Nom de l'élève*

Prénom de l'élève*

Classe*

Demandeur*

Courriel du demandeur*

Titulaire de la classe*

Qui est à l'origine de la demande ? Y a-t-il eu un élément déclencheur* ? Si oui, lequel ?

Les parents sont-ils déjà informés de la démarche* ? ouinon

Quel est le problème de votre point de vue* ?

Quelles sont les difficultés principales que vous rencontrez dans cette situation* ?

Quelles solutions ont été tentées jusqu'à présent ? Et quels sont les effets observés* ?

Quelles sont les ressources de l’élève* ?

Y a-t-il d’autres intervenants* ? Si oui, lesquels ?

Qu'attendez-vous du SSE* ?

Remarque-s éventuelle-s